作者：金加欣、程雷

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，严重影响患者的生活质量，甚至可引起颅内、眶内和肺部并发症。为了提高我国CRS的诊疗水平，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组在制（修）订临床诊疗指南方面做出了很大努力，从1995年“FESS-95广州标准”到1997年“海口标准”；从2008年“南昌指南”再到2012年“昆明指南”，我国鼻科学者不断深入科学研究，积累临床实践经验，参考国外最新进展，以期使指南更能符合国内临床需要。目前大多数医学专业书籍及临床诊疗规范参考的是2008年版“南昌指南”，对2012年新版“昆明指南”还缺乏全面的介绍。

现将这2个版本的CRS诊疗指南作一分析和解读，供同道们在临床工作中参考。

1 疾病诊断方面

1.1 诊断依据

“昆明指南”与“南昌指南”一样，将CRS分为2种临床类型：不伴鼻息肉和伴有鼻息肉。在诊断依据方面，新、旧版指南也基本一致，要求2个或2个以上相关症状，强调主要症状（鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕）必具其一。次症状包括头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。根据临床症状，结合鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描可作出诊断。需要指出的是，影像学检查不能作为单一诊断标准，因为在健康人群中，鼻窦影像学也可能存在异常。而且“昆明指南”特别指出，对儿童CRS诊断时应严格掌握CT扫描的指征。目的是减少临床滥用影像学检查，避免过多的放射线暴露给儿童生长发育带来不良影响。在同年制订的“儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）”中明确指出，如无特殊情况，不建议进行鼻部CT检查。

1.2 病情评估

值得注意的是，“昆明指南”提出CRS病情评估的概念，包括主观和客观评估，目的是查找病因和诱发因素，判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。关于主观病情评估，仍延用“南昌指南”中介绍的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）。

在此基础上，“昆明指南”提出对病情进行客观评估，着重强调了5个方面的评估内容，包括解剖变异、感染和变态反应因素、伴发疾病、病变范围（Lund-Mackay评分）及鼻内镜检查（Lund-Kennedy评分）。
2 药物治疗方面

2.1 糖皮质激素

鼻用糖皮质激素是CRS的一线治疗药物，疗程不少于12周，这一推荐意见在“昆明指南”和“南昌指南”中是一致的。CRS的病理本质是鼻窦和鼻腔黏膜的慢性炎症，鼻用糖皮质激素主要是通过强烈的局部抗炎作用而缓解CRS的症状，并且避免了全身不良反应，具有良好的安全性和耐受性。

2.2 大环内酯类药物

大环内酯类药物属于抗生素范畴，但用于治疗CRS主要是通过其抗炎和免疫调节作用而产生疗效，故归类于抗炎药物，而非作为抗菌药物对待，这一点应引起临床注意，严格掌握适应证。
2.3 抗菌药物

“昆明指南”则强调，当CRS伴急性感染时，根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感抗菌药物进行治疗。常用的抗菌药物包括阿莫西林+克拉维酸钾、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类，疗程为2～3周。
2.4 黏液溶解促排剂
“昆明指南”和“南昌指南”中均推荐使用，理由是可稀化鼻腔和鼻窦分泌物，改善鼻黏膜纤毛活性，有助于黏液排出和鼻-鼻窦生理功能的恢复。
2.5 抗过敏药物

“南昌指南”建议对伴有变态反应症状的CRS患者，可口服第二代或新型H1抗组胺药，以减轻鼻黏膜的过敏状态。“昆明指南”在此基础上提出，对于伴有变应性鼻炎和（或）哮喘的患者，还可鼻用H1抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂，疗程不少于4周。而对于伴有哮喘的患者，则首选口服白三烯受体拮抗剂。
2.6 中药

关于中药，“昆明指南”和“南昌指南”一样，认为应根据辨证施治原则酌情使用。
2.7 减充血剂

原则上不推荐使用减充血剂（包括鼻用或口服），这在2个版本指南中的意见是一致的。当持续性严重鼻塞时，可短期（<7d）使用。鼻腔若长期应用减充血剂，可对黏膜纤毛系统的形态和功能造成破坏，发生药物性鼻炎（rhinitis medicamentosa）。
2.8 鼻腔冲洗
是治疗CRS的有效手段，也是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。
3 手术治疗方面

3.1 手术适应证

对于成人CRS来说，“昆明指南”和“南昌指南”的手术适应证相同，包括以下4个方面：①影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；②影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；③经药物治疗症状改善不满意；④出现颅内、眶内等并发症。由于儿童鼻腔鼻窦处于发育阶段，“昆明指南”强调对于儿童CRS应严格掌握手术适应证，12岁以下患儿原则上不宜手术。“儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）”中则明确指出，儿童CRS的手术原则是小范围、精细和微创。
3.2 围手术期处理

“南昌指南”认为对鼻内镜手术的围手术期处理缺乏统一标准，暂不做硬性规定，只是提出了手术前后用药及术后局部处理的间隔时间。“昆明指南”在此基础上进一步提出了细化处理方法。

3.3 难治性鼻-鼻窦炎

这是“南昌指南”中未提及的疾病概念，“昆明指南”对其进行定义并提出了治疗建议，是非常具有临床意义的。难治性鼻-鼻窦炎（difficult-to-treatrhinosinusitis，DTRS）是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗3个月以上，病情未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎性反应，随访6个月以上症状和体征仍迁延不愈。
4 疗效评定方面

相对于“南昌指南”仅介绍了疗效评估的方法（主观评估、客观评估和生活质量评估）及时机（药物治疗和手术治疗的近期、远期疗效），新版的“昆明指南”强调疗效评价方法应建立在与治疗前的症状体征相对比的、客观检查结果的基础之上，疗效评定时间应该在坚持随访的前提下进行，统一规定了药物治疗和手术治疗的近期疗效评定不少于3个月，远期疗效评定不少于1年。

有意义的是，“昆明指南”提出了将治疗效果分为3种：病情完全控制、病情部分控制、病情未控制，并不等同于EPOS 2012提出的症状完全控制、症状部分控制、症状未控制，而更注重于客观评估的定量指标（包括Lund-Mackay和Lund-Kennedy评分）。CRS治疗目标是达到临床控制。所谓控制是指患者无症状或者症状不影响其工作生活的一种状态，并尽可能恢复鼻腔鼻窦黏膜的形态和功能。

在“昆明指南”中，病情完全控制是指症状完全消退，VAS总评分为0，Lund-Mackay和（或）Lund-Kennedy总评分不超过1分；病情部分控制是指症状明显改善但未完全消失，VAS总评分减少3分或以上，Lund-Mackay单个鼻窦病变评分均相应减少1分或以上，和（或）Lund-Kennedy总评分超过1分；病情未控制是指症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异，Lund-Mackay和Lund-Kennedy总评分均无明显减少。

综上所述，可以看出，我国的CRS诊断和治疗指南正在不断改进。新版“昆明指南”对相关问题的阐述更为明确，推荐意见更为具体，评价标准更为客观，这符合临床实践的需要。反过来，临床实践又会促进CRS诊疗观念的变化。因此，“昆明指南”不是最终版，还有待于鼻科学者和广大临床医生不断实践、探索和完善。